Nun sind wir auch schon fast fertig.
Sie müssen nur noch das Formular ausfüllen, ausdrucken und an uns schicken.
Wir erledigen alle Formalitäten mit der Pflegekasse für Sie.

Name der / des Versicherten / Pflegebedürftigen
Frau Herr    Vorname:	Name:
Straße / Nr:	PLZ / Ort:
Geb.Datum:	Telefonnummer:
Plegekasse:	Versicherten-Nr.:
Pflegedienst
Erfolgt Ihre Betreuung durch einen Pflegedienst?janein
Name des Pflegedienst?
Verbrauchshilfsmittel ( Produktgruppe 54 )   Anzahl Artikel   Pflegehilfsmittel positionsnummer Saugende Bettschutzeinlagen mind. 60 x 90 cm (Einmalgebrauch) a 25 Stück 54.45.01.0001 Fingerlinge puderfrei 54.99.01.0001 Einmalhandschuhe a 100 Stück 54.99.01.1001 Mundschutz Vlies, 3-lagig, a 50 Stück 54.99.01.2001 Schutzschürzen wasserfestes/ -abweisendes Folienmaterial (Einmalgebrauch) 54.99.01.3001 Schutzschürzen wasserfestes/ -abweisendes Folienmaterial (wiederverwendbar) Derzeit nicht verfügbar 54.99.01.3002 Händedesinfektionsmittel keimvermindernde Wirkung ( Bakterien, Pilze, Viren) 54.99.02.0001 Flächendesinfektionsmittel keimvermindernde Wirkung ( Bakterien, Pilze, Viren) 54.99.02.0002
Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/ Körperhygiene ( PG51) unter Abzug des Eigenanteils von 10 v.H., soweit keine Befreiung nach §40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.
Verbrauchshilfsmittel ( Produktgruppe 51 )   Anzahl Artikel   Pflegehilfsmittel positionsnummer Saugende Bettschutzeinlagen wasch- und wiederverwendbar a 1 Stück 51.40.01.4

Kein Drucker? Gerne senden wir Ihnen den Antrag auch per Post zu.

Anschrift Vertragsempfänger
Frau Herr    Vorname:	Name:
Straße / Nr:	PLZ / Ort: