Nun sind wir auch schon fast fertig.
Sie müssen nur noch das Formular ausfüllen, ausdrucken und an uns schicken.
Wir erledigen alle Formalitäten mit der Pflegekasse für Sie.

Name der / des Versicherten / Pflegebedürftigen
Frau Herr    Vorname: 
Name:
Straße / Nr:
PLZ / Ort:
Geb.Datum:
Telefonnummer:
Plegekasse:
Versicherten-Nr.:
Pflegedienst
Erfolgt Ihre Betreuung durch einen Pflegedienst?janein
Name des Pflegedienst? 
Verbrauchshilfsmittel ( Produktgruppe 54 )
  		Anzahl Artikel
  		Pflegehilfsmittel
positionsnummer
Saugende Bettschutzeinlagen
mind. 60 x 90 cm (Einmalgebrauch) a 25 Stück 		54.45.01.0001
Fingerlinge
puderfrei 		54.99.01.0001
Einmalhandschuhe
a 100 Stück 		54.99.01.1001
Mundschutz
Vlies, 3-lagig, a 50 Stück 		54.99.01.2001
Schutzschürzen
wasserfestes/ -abweisendes Folienmaterial (Einmalgebrauch) 		54.99.01.3001
Schutzschürzen
wasserfestes/ -abweisendes Folienmaterial (wiederverwendbar)

Derzeit nicht verfügbar

 54.99.01.3002
Händedesinfektionsmittel
keimvermindernde Wirkung ( Bakterien, Pilze, Viren) 		54.99.02.0001
Flächendesinfektionsmittel
keimvermindernde Wirkung ( Bakterien, Pilze, Viren) 		54.99.02.0002

Anschrift Vertragsempfänger
Frau Herr    Vorname: 
Name:
Straße / Nr:
PLZ / Ort:
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